Risicotaxatie verplicht gesteld
Gestructureerde risicotaxatie met behulp van instrumenten krijgt rond 2000 meer bekendheid in Nederland. Daarvoor ging men voor het inschatten van het risico vaker af op het klinische oordeel van de behandelaar. Er waren destijds twee instrumenten: HCR-20 en HKT-30. Het was tot 2004 niet verplicht om deze te gebruiken. Totdat er een aantal zaken voorvielen waardoor justitie risicotaxatie verplicht stelde bij tbs-adviezen en later ook bij verlofaanvragen. Paul: “Een zaak die in dit kader het nieuws haalde was het ‘Wei Wei incident’, waarbij een cliënt met TBS op verlof ging, een minderjarig meisje ontvoerde en misbruikte. Dit zorgde voor politieke onrust. Men vroeg zich af hoe dit had kunnen gebeuren en hoe dit in de toekomst voorkomen kon worden. Besloten werd dat er gestructureerd aan risicotaxatie gedaan moest gaan worden.”

En dat is wat je wilt!
Tijdens een onderzoek door het Expertisecentrum Forensische Psychiatrie in Utrecht, naar het meest effectieve risicotaxatieinstrument, scoorde HKT-30 net iets beter dan HCR-20. Paul: “Voor mij gaf dit de doorslag om met HKT verder te gaan. Het voordeel van dit instrument is namelijk dat je veranderingen op de klinische dynamische items kunt zien op een schaal van 0 tot 4, terwijl dat bij HCR van 0 tot 2 is. Je kunt bij HKT-R dus sneller veranderingen lokaliseren. En dat is wat je wilt, met je cliënt kunnen bespreken dat je vooruitgang of achteruitgang ziet en daar mee aan de slag gaan.”

Schijnbare tegenstelling
Naast een grotere schaal van 0-4 heeft Paul Ter Horst een aantal accenten toegevoegd aan HKT-R om meer nuance te kunnen geven aan de score. Hij heeft dit gedaan in de vorm van stoplichten en rode vlaggetjes. “We moeten ons verantwoorden op basis van scores”, zo vertelt Paul. ”Verzekeraars bijvoorbeeld volgen cliënten om te kijken of er vooruitgang is om hier mogelijk financiële consequenties aan te verbinden. Je kunt je voorstellen dat een cliënt op een bepaald moment 20 punten scoort en een half jaar later weer 20 punten. Wat een verzekeraar dan zegt, is dat er niets veranderd is. Maar dan kom ik met mijn stoplichten. Het kan bijvoorbeeld zo zijn dat een cliënt vanuit een geen-verlofsituatie naar een verlofsituatie gaat. Hier komt hij drugs en foute vrienden tegen. Het resultaat: zijn score blijft gelijk. Top! Ander voorbeeld: een cliënt kan 0 scoren op psychositeit, omdat hij om de drie weken onder dwang medicatie krijgt toegediend. Resultaat: hij is niet psychotisch, maar hij is het er helemaal niet mee eens, hij verzet zich. Dat is een rood stoplicht voor mij. Een cliënt kan ook niet-psychotisch zijn, 0 scoren, omdat hij netjes zijn pillen neemt omdat ik simpelweg zeg dat het belangrijk is dat hij ze neemt. Dat is een oranje stoplicht. En waar ik helemaal blij van word is als er een cliënt met een weekdoos bij me komt en zegt, kun je alsjeblieft vullen want als ik ze niet neem, krijg ik stemmen in mijn hoofd, ga ik weer van alles denken en ga ik jou slaan. En als hij dan ook nog eens vraagt wanneer ik op vakantie ga, omdat hij daar onrustig van wordt, dan is dat voor mij een score 0 en groen stoplicht! Er kan dus niet alleen progressie optreden in scoreperspectief maar ook in zelfregie. Wie bepaalt dat die score er is? Is dat de cliënt zelf, zijn we dat samen aan het doen of wordt het totaal overgenomen?” Naast het toevoegen van stoplichten voor zelfregie heeft Paul de rode vlag geïntroduceerd. Niet alle items zijn even relevant voor forensische behandeling. De rode vlag staat voor een delict gerelateerde risicofactor. Paul vult aan: "Risicotaxatie en forensische behandelevaluatie zouden idealiter moeten gaan over de verandering van de cliënt ten opzichte van zichzelf, gedurende de behandeling en ten aanzien van delict gerelateerde risicofactoren. Wat is de achterliggende reden van de verandering? Wat zou er nog meer moeten veranderen en wat betekent dit voor verdere behandeling? verlof? het aanhouden van een forensische maatregel?" 

Cliënten denken zelf mee
Cliënten kunnen zelf hun behandelvoortgang in kaart brengen met behulp van de zelfscore app. Deze app die met de steun van Kwaliteit Forensische Zorg (KFZ) is ontwikkeld lijkt erg op het HKT-R-instrument dat het team gebruikt. Paul: “Cliënten starten met scoren vanuit een spin-diagram. Door op een item te klikken krijgen ze informatie over het thema. Naar believen kunnen ze zichzelf een ernstscore geven, hier argumenten voor aandragen, vlaggen of juist opgestoken duimen toedelen en aangeven of ze wel of geen ondersteuning wensen. In de somatische zorg ga je naar de dokter omdat je een bultje voelt. De dokter vertelt je vervolgens dat je binnen 1 week zus, binnen 2 weken zo en dat je er na 3 maanden vanaf bent. Er is een soort protocol met een bandbreedte waarbinnen het probleem opgelost zou moeten zijn. Onze cliënten tasten in het duister. Tbs duurt jaren, dus cliënten die dat weten zeggen dat ze niet gaan meewerken aan Pro Justitia-onderzoek en behandeling als het toch alleen maar resulteert in binnen zitten. Met de zelfscore app en de Spin kunnen we cliënten helderheid geven. En door in de toekomst behandelinventies te koppelen aan risicofactoren en het effect van de interventie te analyseren kunnen we een soort protocol maken, net zoals bij de huisarts. Zo kan de cliënt zien wat er aan de hand is en krijgt hij een idee van de behandeling, volgorde en intensiteit. Dit maakt dat een cliënt vooruit kan kijken. Hé, dat probleem herken ik. Wat is het eigenlijk? Wat kan ik daaraan doen?”

Verleggen van het probleemeigenaarschap
Paul geeft aan dat het probleemeigenaarschap hiermee hopelijk meer naar de cliënt gaat. “Een forensische maatregel krijg je opgelegd. Cliënten willen vaak principieel geen behandeling, zijn niet gemotiveerd of beseffen niet dat ze een probleem hebben. Maar mensen willen wél door met hun leven, net zoals jij en ik. Om helder te krijgen hoe dat leven er dan uit moet zien kun je ook goed gebruik maken van de HKT. Door terug te kijken op de geschiedenis van een cliënt kun je kijken waar het fout gaat en nadenken hoe je dit de volgende keer kan voorkomen. Bijvoorbeeld niet, als je stemmen hoort, naar de cannabis grijpen, als gevolg daarvan agressief worden en weer terug in tbs belanden, maar naar de huisarts gaan, je medicatie gebruiken. Als je een cliënt kan vangen in dingen die hem of haar drijven, zoals het behouden van een baan, relatie of woonplek, kun je indirect het risico aanpakken.”