Leren is worden wie je bent

Maaike van Irsel, P-opleider.

RINO Zuid is  voor mij een professionele, innovatieve en ook Brabants gemoedelijke omgeving waar ambitieuze zorgprofessionals hun talenten kunnen ontplooien.

Paul van der Heijden, P-opleider

De noodzaak kennis en kunde te vergaren is zonneklaar. Maar betrokkenheid, kun je dat ook leren? En dealen met protocollisering en 'the burning issues' in onze maatschappij? RINO Zuid is dé plek om je te-blijven-ontwikkelen. 

Marlies Overdijk, senior opleidingsmanager

Met bevlogenheid, stilstaan bij ontwikkeling.

Anneloes van den Broek, P-opleider

Ontwikkeling van mensen en organisaties, in het brede veld van zorg en hulpverlening, zijn mijn drijfveren in dit werk. De mogelijkheid om dit, samen met betrokken professionals en een breed netwerk, vorm te geven geeft betekenis.

Rachel Sistermans, senior opleidingsmanager

Psychotherapeut worden. Een enorme uitdaging!

Jacques Graste, senior opleidingsmanager

Voor mij is leren: jezelf en elkaar durven bevragen.

Maaike van der Loon, senior opleidingsmanager

Leren bij RINO Zuid is aandacht voor de inhoud én de vorm: met een bevlogen
team inhoud en leermethodes ontwikkelen en evalueren, in een gebouw dat
bijna als vanzelfsprekend een houding van bezinning en reflectie oproept.

Agnes Scholing, hoofdopleider

RINO Zuid is een plek waar je elkaar ontmoet en hele leuke ideeën kunt uitwisselen. Ik vind het heel
fijn dat het hier mogelijk is om binnen een jaar vanuit een idee tot een zichtbaar resultaat te komen.

Senne Pol - Goeman, docent en opleidingsdeelnemer

‘Wie oude kennis koestert en voortdurend nieuwe vergaart, mag een leraar van
anderen zijn’ (Seneca). Deze woorden beschrijven precies mijn motivatie om met
enthousiasme psychoanalytische therapievormen aan collega professionals over te dragen.

Gerrit Delfstra, hoofddocent en supervisor

Leren maakt nieuwsgierig.

Paul Termaat, hoofdopleider en docent

Leren bij RINO Zuid is synoniem voor jezelf blijven
ontwikkelen, als professional en als mens.

Erol Ekiz, opleidingsdeelnemer

Kwaliteit van zorg vindt in zijn meest wezenlijke vorm plaats in een
betekenisvolle, goede relatie tussen de cliënt en de hulpverlener.

Petri Embregts, hoofdopleider

RINO Zuid staat voor theorie en praktijk in een veelkleurig palet. Maar ook
voor ontwikkeling van de beroepsattitude en passie voor het vak.

Marijke Smulders, hoofddocent

BEKIJK HIER ONSOPLEIDINGS
AANBOD
BEKIJK HIERRINO PLUS
NASCHOLING & INCOMPANY
Meer nieuws Lees bericht

uitgelicht

Transculturele Hulpverlening Themadag asielzoekers en vluchtelingen

Blog

Leven met DSM

Ik hoor op de autoradio dat er een nieuw boek is verschenen: Leven met DSM. Mijn eerste gedachte is: Ach, Jim van Os heeft weer een nieuw boek geschreven in zijn kruistocht tegen de DSM. Op dat moment gaat de telefoon en wordt de radio-uitzending weggedrukt. Als het telefoongesprek beëindigd is, is ook het item voorbij. Jim van Os heeft de laatste maanden behoorlijk van zich laten spreken. Het...

Meer berichten Lees bericht
Meer nieuws Lees bericht

Nieuws

Oratie Agnes Scholing nu online! Over de psychotherapeut en de...

Vrijdag 22 april vond de oratie van prof. dr. Agnes Scholing plaats in Heerlen aan de Open Universiteit. Op onderstaande link kunt u haar oratie lezen. www.ou.nl/agnesscholing

Meer nieuws Lees bericht

Nieuws

GZ-opleiding moet beter aansluiten bij werkervaring

Wetenschapsjournalist Michel van Dijk in gesprek met opleiders en studenten, over de ontwikkelingen in de GZ-opleiding. Hoofdopleider Sako Visser: "Het instroomniveau van de GZ-opleiding is nu gebaseerd op de eindtermen van het universitair onderwijs, maar de meeste opleidelingen zijn veel verder dan dat." Marc Verbraak, hoofdopleider van de GZ-opleiding van het Radboud Centrum Sociale Wetenschappen (RCSW) in Nijmegen en voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Gezondheidspsychologie (NVGzP) is positief over modulair onderwijs, RINO Zuid wordt als voorbeeld genoemd met de keuzemodules die hier aangeboden worden. Voor het hele artikel, klik op deze  link .

Meer nieuws Lees bericht

Nieuws

Afscheid Thom van Lierop van Mondriaan/PsyQ

Thom van Lierop, bestuurslid van RINO Zuid, heeft op 15 januari afscheid genomen van Mondriaan/ PsyQ. Zijn afscheidstoespraak kunt u onderstaand lezen. '40 jaar psychiatrie in de Oostelijke Mijnstreek: terugkijken naar de toekomst' Verantwoording In deze lezing geven wij aandacht aan de ontwikkeling van de GGZ in de Oostelijke Mijnstreek. Wij beperken ons tot de volwassenenzorg en kunnen slechts de grote lijnen aangeven waarbij wij vooral een inhoudelijk perspectief tekenen dat aansluit bij het functieprofiel van de klinisch psycholoog: de organisatie dragen en evalueren, de wetenschappelijke basis van ons vak doordenken, de psychodiagnostiek en de psychotherapie. Tijdens de lezing op 15 januari bleek de tijd te kort. Het weergeven van alle nota's van de afgelopen 40 jaar vroeg veel aandacht. Wij vinden deze terugblik echter belangrijk omdat uit al deze nota's de grote betrokkenheid van de overheid bij de ontwikkeling van de GGZ blijkt, maar ook omdat wij een verschuiving in doelstellingen van de GGZ inzichtelijk willen maken die ons ook zorgen baart: waren naast curatie ook verheffing en emancipatie belangrijk, nu lijkt er uitsluitend nog aandacht voor geneeskundige gezondheidszorg tegen zo laag mogelijke kosten? Inleiding In de mooie reeks Psychiatrie en Filosofie, waarvan ik aanneem dat deze is opgenomen in het curriculum van de opleiding tot klinische psycholoog en psychiater, en ook gelezen is door andere collega's schrijft een collega dat het veld van de psychiatrie opgebouwd is uit facts en values en ik zou willen toevoegen daardoor veel onzekerheden die ons vak en de uitvoering daarvan kwetsbaar maken en een makkelijke speelbal van politiek en verzekeraars. Inderdaad een boeiend maar haast onmogelijk beroep!!!  Ik haal een paar voorbeelden van deze collega aan: Zijn psychische ziekten hetzelfde als diabetes, hartstoornissen en kanker zoals Andreassen schrijft? Of zijn het mythische eenheden zoals een andere collega zegt? De ene expert schrijft dat de nosologische validiteit van schizofrenie  is vast gesteld en de ander stelt dat stelt dat iedereen het er wel over eens is dat wetenschappelijk gezien het schizofreniebegrip geen validiteit bezit. Volgens de ene onderzoeker zijn er inderdaad structurele afwijkingen in de breinen van autistische kinderen te vinden en de ander stelt dat het bijzonder frustrerend is dat deze niet te vinden zijn. De ene autoriteit stelt dat wij nu wel weten welke genen een rol spelen bij schizofrenie en volgens de andere zijn er nog geen genen gevonden en volgens weer een andere is het onwaarschijnlijk dat wij deze ooit zullen vinden. Is ons gedrag en beleven een product van de hersenen? produceren de hersenen gedrag en beleven zoals de pancreas insuline produceert? is er een hiërarchie in veroorzaking waarbij het sociale en psychische afgeleid zijn van het biologische? Al deze kwesties hangen samen met het lichaam-geest probleem(De moeder van alle filosofische problemen). Al meer dan 200 jaar is er in ons vakgebied spanning tussen deze 2 oriëntaties: het somatische en het psychische. Er is een explanatory gap en wij kunnen de brug de komende 100 jaar nog niet slaan. Een belangrijke eerste advies van ons is dat Mondriaan dit spanningsveld tussen feiten, opvattingen en onzekerheden moet expliciteren en professionals de gelegenheid moet geven dit uit werken voor hun specifieke domein en het periodiek laten evalueren, om zo steeds opnieuw houvast te vinden, zonder te vervallen in een splijtend reductionisme. Als ik terugkijk hebben wij binnen Mondriaan ondanks al deze onzekerheden veel gewonnen en veel vooruitgang geboekt: beduidend meer psychiaters die ambulant werken. beter opgeleide gz- en klinisch psychologen, de opkomst van de verpleegkundig specialist. een groter bereik. 24-uursdienst en spoedzorg. behandelingen zijn verbeterd door: farmacotherapie, op klacht georiënteerde psychologische behandelingen, de ontwikkeling en de toegankelijkheid van de psychotherapie ook voor complexe problematiek (the Big 4: SFT,MBT,TFP,DGT ), de revitalisering van de sociale psychiatrie in het FACT-model. academisering, wetenschappelijk onderzoek en richtlijnen meer samenhang in de lappendeken. De fusies hebben veel gebracht. Jammer dat de Riagg Maastricht niet is aangesloten. Wij kunnen dus trots zijn. Maar hebben wij onderweg niet ook belangrijke zaken uit het oog verloren? Bezieling? Verbinding? De idealen van Trimbos? De Idealen van het Rijnlandse model (wij spreken nu over zorgbedrijven). Een geforceerde terugkeer naar een ordening als in somatische zorg? Een afbouw van aanvullende voorzieningen die voor onze patiënten een veilige omgeving bieden?  De tanende invloed van de professional in zijn spreekkamer? Is dit onder invloed van de economie, de rol van verzekeraars of zijn wij hier zelf ook debet aan: onderlinge concurrentie, het ondergronds houden van het wezenlijke debat, het vluchten in hypes om weg te komen van de onzekerheid die inherent is? In dit vluchten hebben wij als belangrijkste de bezieling (!) achter gelaten, de overtuiging dat ons vak en werk gaat over het meest essentiële dat de mens heeft namelijk zijn psyche. Wij hebben dit zelf gedaan of in ieder geval laten gebeuren! Hoofdstuk 1: Ontwikkeling (Zie ook de boeken:  verward van geest en ander ongerief , psychiatrie en ggz in Nederland 1870/2005. Band II door Oosterhuis/Gijswijt; de Vorming van de AGGZ door T. van der Grinten 1987)   Evaluatie Terugkijkend denk ik dat de jaren eind 60 en 70 de jaren waren van optimisme en idealen. Na de wederopbouw leek er ruimte te zijn om te komen tot emancipatie van de mens. In de psychiatrie vertaalde zich dit in een drang naar humanisering van onze zorg. Voor mij was dat de kern van de kritische psychiatrie: humanisering van de zorg, aandacht voor de sociale context van de patiënt nu hij niet meer afgezonderd in een kliniek behandeld werd en daar voorzien van bed, bad, brood en bezigheid. Dat wat de patiënt klinisch geboden werd in het gesticht moest ambulant of semimuraal aangeboden worden en een klinisch verblijf diende zo kort mogelijk te zijn. In deze sfeer en met dit ideaal werd het Psychisch Gezondheidscentrum Welterhof door Kreutzkamp buiten het algemene ziekenhuis gebouwd en aan dit ideaal werd door de professional vanaf het eerste uur vorm gegeven door niet alleen te behandelen maar ook aandacht te hebben voor de omgeving, bezigheid en wonen. Ook de ontwikkeling van de RIAGG OZL kreeg vorm vanuit deze idealen. Over welke Idealen praat ik dan? Een schets. Luister goed. Zijn deze nog actueel of hebben wij ze al overboord gezet? Intermezzo: Ideaal behoeft wellicht toelichting: wat is dat eigenlijk? Bas Heijne haalt in de NRC in zijn commentaar op het debat over de Teevendeal de filosoof Paul van Tongeren aan die stelt dat wij onze idealen die gevormd worden tot een visie op de mens en de samenleving ons werk en de politiek moeten laten sturen. ga je niet vanuit een ideaal een probleem te lijf dan verval je in haalbaarheidspolitiek en dito oplossingen. Als de gezondheidszorg bijvoorbeeld te duur is  kijk je zonder ideaal alleen naar hoe je het slimste kunt bezuinigen. Maar dan vraag je je niet af: wat is gezondheid eigenlijk? Wat is zorg eigenlijk. Wat wil ik daarmee? Beantwoorden van deze vragen heeft een ideaal nodig, een ideologie. In de psychiatrie dienen wij ons ideaal ook te formuleren. Wat is een mentaal probleem, welke aspecten hiervan kunnen en willen wij behandelen; wat is onze houding tegenover het gegeven dat een mentaal probleem een geheel andere uitwerking op de mens heeft dan een somatisch probleem. Hoe staan wij er tegenover dat een patiënt met een mentaal probleem zijn probleem is en zich hiernaar gedraagt. Terwijl een patiënt met een somatisch probleem een probleem heeft waar hij/zij verder nog relatief mee kan omgaan. Hoe hanteren wij de invaliditeit van onze patiënt. Waar compenseren wij deze en waar niet. Maar welke idealen heeft de verzekeraar eigenlijk? Gaat het alleen om het beheersen van de kosten of mag de state of the art behandeling wel nog gegeven worden? Voor de jaren 60 van de vorige eeuw was de GGZ een zaak van psychiatrische ziekenhuizen en een breed scala aan kleine ambulante voorzieningen vaak geënt op de verzuiling. In Limburg kenden wij alleen het psychiatrisch ziekenhuis in Venray en de afdelingen psychiatrie/neurologie in de algemene ziekenhuizen. Daarnaast een aantal bureaus als MOB, SPD en LGV's. De AGGZ ontwikkelde zich vanaf de jaren 30 en 40 en richtte zich aanvankelijk op persoonlijk onvermogen om moeilijkheden al of niet ontstaan door de druk van de samenleving, te verwerken en trotseren. In deze jaren 60 manifesteerden de psycho-hygiënisten zich vol zelfvertrouwen in de maatschappij. Psychiaters als Trimbos waren bekende opinieleiders op het gebied van de inrichting van het persoonlijke leven. Psychohygiënische opvattingen over gezin, huwelijk en sexualiteit werden door Trimbos breed uitgemeten in bladen en voor de tv. Trimbos achtte de tijd gekomen dat de AGGZ zich liet schragen door nieuwe wetenschap de gezondheidsleer waarvoor sociale psychologie en sociologie als basiswetenschappen zouden dienen. De multidisciplinaire benadering zou deze AGGZ onderscheiden van het maatschappelijk werk en de geneeskunde. De hulpverlening moest volgens Trimbos ingericht zijn op het bevorderen van  geluk, rijpheid, individualiteit en kansen op zelfverwerkelijking. Trimbos zag de omvang van de geestelijke ongezondheid als een van de grootste uitdagingen van de samenleving in zijn oratie in 1969. Houvast en zekerheid ging door de grote veranderingen in de samenleving verloren (denk aan de mijnsluitingen in onze regio). Er ontstond de opvatting dat er een discrepantie bestaat tussen welvaart en welbevinden. Niet de economische vooruitgang maar de kwaliteit van leven was van belang. De maatschappelijke veranderingen waren immers voor de meeste mensen niet bij te benen. Preventie werd ingevoerd en zo werden er in de jaren 60 al preventieteams opgericht door de bureaus voor Huwelijksaangelegenheden in Maastricht en Heerlen: voorlichting over sexualiteit, huwelijk, opvoeding, voorbehoedmiddelen etc. Huisartsen, wijkverpleegkundigen, politie, onderwijzers, de werkbaas, iedereen moest betrokken zijn bij de geestelijke gezondheidszorg. Door een luisterend oor te beiden, een ondersteunend contact te geven (zie het heden waarin de positie van de postbode en caissière en de mantelzorg herijkt wordt). In de jaren 60 kwam ook het sociale protest op tegen de sociale omstandigheden die psychisch lijden zouden veroorzaken. De grondslag van de GGZ om individuen te helpen te komen tot aanpassing kwam onder druk te staan. Het probleem lag niet bij de gebrekkige aanpassingsvermogens van het individu maar in ziekmakende structuren. Waren de uitingen van mensen die psychische klachten hadden niet eigenlijk en reactie op verhoudingen waar zij zich machteloos tegenover voelden? Tussen het welzijn van het individu en de eisen van de samenleving bestaat een spanning. Dit was het conflictmodel dat zijn intrede deed in de GGZ begin jaren 70. Geloof en vertrouwen in het therapeutische vermogen groeide. De verzorging staat van den Uyl garandeerde materiële zekerheid en het geestelijk welzijn kon gevonden worden bij de AGGZ. Nieuwe behandelvormen werden sinds eind jaren zestig geïntroduceerd in de psychiatrische ziekenhuizen. Het accent verschoof van de medisch psychiatrische behandeling naar een sociaal psychologische benadering. Men koesterde hoge verwachtingen de geesteszieken met socio- en psychotherapeutische methoden te behandelen. De invloed van de kritische psychiatrie liet zich hierin nadrukkelijk gelden. Het sociale model werd ingevoerd en medisch-biologische verklaringen en diagnoses verworpen. Gelijkwaardigheid van patiënt en behandelaar, individuele bevrijding en zelfontplooiing waren een doel. De patiënt zou een actieve participant in zijn behandelproces dienen te zijn. Motivatie, inzet en medewerking werden aangesproken om te komen tot de aanpak van onderliggende problemen in plaats van alleen symptoombestrijding of het onderdrukken van storend gedrag. De behandeling moest tot het innerlijk doordringen om zo te komen tot bewustzijn- en attitudeverandering. Genezing bestond uit het afwerpen van karakterpantsers, het realiseren van een psychische doorbraak en het losmaken van onderdrukte gevoelens. De patiënt moest zich bevrijden van schuld, schaamte, remming, angst en onmondigheid. Praten, zelfreflectie en emotionele expressie waren de belangrijkste middelen om dit te bereiken. Het therapeutische doel was geënt op de humanistische psychologie waarvoor iemand als C. Rogers het fundament had gelegd. Menselijke relaties en de kwaliteit van communicatie werden beschouwd als van doorslaggevende invloed op het ontstaan en de genezing van psychische stoornissen. Maatschappelijke misstanden, verstoorde interpersoonlijke betrekkingen, verhullende communicatie werden gezien als oorzakelijk. Kritische psychiaters als Laing, Cooper en Foudraine richten hun aandacht op verstoorde relaties binnen gezinnen. De persoonlijkheid werd in de knop gebroken door miscommunicatie en autoritaire patronen. Psychische problemen werden gezien als ontstaan uit traumatiserende gezinspatronen. Bevrijding en losmaking werden belangrijk in de behandeling. De gangbare medisch-psychiatrische diagnostiek werd afgewezen. Patiënten zouden daardoor in hokjes worden geplaatst. Diagnosen als schizofrenie en depressie maakten plaats voor begrippen als karakterneurose, losmakingproblematiek, identiteitsproblemen. Geestesziekten zouden dus niet ontstaan door neurologische afwijkingen of zuiver individuele psychologische factoren, maar ontstaan onder invloed van sociale omgeving en de kwaliteit daarvan. Gekte was een toevlucht uit een verstrikt raken. Eind jaren zeventig verliezen deze inzichten hun glans en gaan vooral de ziekenhuizen hun koers verleggen. Drie oorzaken: socio- en psychotherapie bleken niet zo curatief voor zware en chronische problematiek spanningen en conflicten in de ziekenhuizen rond de te ver doorgeschoten sociaal/psychologische benadering. Medisch-biologische aspecten en het belang van verpleegzorg werden opnieuw naar voren gebracht bezuinigingen maakten een meer zakelijke bedrijfsvoering van belang. Kosten en baten van socio- en psychotherapie in de kliniek werden ter discussie gesteld. Ook dreigden de psychiatrische ziekenhuizen weer dicht te slibben. Het aantal chronische patiënten nam toe. De aandacht voor deze groep van patiënten nam toe en het ontwikkelen van nieuwe woonvormen werd hierdoor gestimuleerd en hospitalisatie werd niet langer als boosdoener gezien van de chroniciteit. Onderzoek wees uit dat kenmerken als apathie en het verlies aan zelfredzaamheid onderdeel waren van de psychiatrische problematiek. Autonomie en zelfredzaamheid was voor deze groep een brug te ver. Door de toenemende aandacht voor de chronische patiënt werd het therapeutisch perspectief terug geschroefd. Pragmatisme met medische en sociale rehabilitatie werden belangrijk. Volledig herstel laat staan zelfbevrijding was niet meer aan de orde. Het invaliditeitsmodel van de Engelse psychiaters Bennett en Shephard deed zijn intrede: stimulering, resocialisatie door middel van praktische ondersteuning en het aanleren van sociale vaardigheden. Aangepaste woonomgeving en aangepaste werkomgeving moesten voor integratie zorgen. Het ging om socialisering in plaats van genezing. Tegen deze achtergrond verscheen een keur aan nota's over de GGZ. Ik tel er in totaal 13. Er spreekt een grote betrokkenheid uit van overheid en je leest hoe men probeert te meanderen tussen alle vragen en onzekerheden. 1) In 1964 en 1968 bracht het Katholiek Nationaal Bureau voor Geestelijke Gezondheidszorg een rapport over de GGZ uit. De GGZ zou een duidelijk vindbare plaats, een centrum moeten worden met een goede aansluiting van ambulante en klinische voorzieningen, binnen de lokale gemeenschap. Drie taken: curatie voor alle categorieën psychisch gestoorden en de brede groep van gezonden om deze te behoeden voor psychische stoornissen. het bevorderen van een psychische-hygiënische levenswijze. Preventie niet alleen gericht op voorkomen maar ook op het veranderen van klimaat en structuren teneinde een hoger niveau van geestelijke gezondheid te verwezenlijken: kortom sociale actie en positieve GGZ. consultatie aan andere beroepsgroepen. De behandeling zou op een hoger niveau kunnen komen door het poolen van deskundigheid en coördinatie van activiteiten. De multidisciplinaire werkwijze is hierbinnen noodzakelijk, gezien de verwevenheid van psychische en sociale dynamismen in de problematiek. Middels centrale intake, drempelloze doorverwijzing (ja, ja), een ruime keuze aan deskundigheid en betrokkenheid bij het totaal der psychohygiënische vragen van een regio kan men de variërende behoeften dekken. Relaties moeten gelegd worden met alle andere geledingen in de regio, niet alleen andere gezondheidsdiensten maar ook  met het AMW, het onderwijs en de zielzorg. 2 ) In 1970 verschijnt de nota Kruisinga. een duidelijke financiering via de sociale verzekering AWBZ, zodat deze zorg aan allen kan worden verleend en zo kan voorkomen dat mensen zich niet verzekeren voor deze zorg. een pleidooi voor regionalisering en functionele bereikbaarheid = diensten die zijn afgestemd op de specifieke stoornis of klacht met zo min mogelijk geografische afstand. het begrip echelonnering wordt ook voor de GGZ ingevoerd. (op wijkniveau werkt het 1e echelon: samenwerking tussen huisarts, maatschappelijk werk en wijkverpleging (hometeams), op streekniveau (200.000 inwoners) werkt de 2e lijn en boven de regio kan er sprake zijn van superspecialisaties in de 3e lijn). Ook Kruisinga houdt een pleidooi voor psychohygiëne als onderdeel van een breder welzijnsbeleid. Niet alleen stoornissen verhelpen, maar ook de kwaliteit van het bestaan dient te worden verhoogd. Het ministerie gaf een groot vertrouwen aan groepstherapieën om persoonlijke groei te bevorderen en de Geneeskundige Inspectie sprak zijn waardering in 1974 uit voor de toenemende humanisering en vermaatschappelijking van de psychiatrische hulpverlening en het verhoogde bewustzijn van de sociale functie van de GGZ. Ik citeer : Niemand zal betwisten dat geestelijke gezondheid voor een belangrijk deel bepaald wordt door sociale en culturele omstandigheden. De inspectie vraagt dan ook om speciale aandacht voor achtergestelde groepen als buitenlandse werknemers, delinquenten, drugsgebruikers, moeders met jonge kinderen in hoogbouw, werkelozen en de laagstbetaalden en mensen die niet mee konden komen met de competitie en prestatiecultuur. Assertiviteitstrainingen worden aanbevolen!! Onderwerpen als homofilie, oorlog- en verzetsslachtoffers, euthanasie, abortus en drugs worden op de maatschappelijke agenda gezet. In 1973 verschijnt een aanvulling op deze nota. Er is op dat moment in de 2e kamer veel belangstelling voor de GGZ en men is bezorgd over de achterstand die in deze zorg is opgelopen. Kwaliteitsbeleid, de spreiding van voorzieningen, rechtsbescherming van de patiënt en preventie vragen om aandacht. Geïntegreerde psychiatrische zorg voor een omschreven zorggebied wordt bepleit met als taken: preventie, behandeling, revalidatie en nazorg. De verschillende instellingen binnen een regio moeten hiervoor de verantwoordelijkheid gaan nemen. Oprichting van nieuwe kleinere klinische voorzieningen wordt bepleit (P.C. Welterhof en Vijverdal komen hier uit voort) Deze nota geeft ook een aardige doorkijk in het denken over de GGZ in die tijd. Zo wordt gesteld: als je zoekt naar antwoord op de vraag wat geestelijke gezondheid is komt al spoedig tot de ontdekking dat het om een begrip gaat met zoveel hoofden zoveel zinnen. Een verschuiving van de aandacht van de klinische naar de sociale psychiatrie en daarbinnen naar milieufactoren is noodzakelijk. Geestelijke gezondheid betekent een hoog goed voor ons volksbestaan maar heeft bij brede lagen van de bevolking nog niet die belangstelling. De vooruitgang geboekt op het terrein van de somatische zorg (terugdringen van ziekte en instandhouding van het menselijk leven) dient aangevuld te worden met eenzelfde zorg en inspanning ten behoeve van de kwaliteit van het menselijk bestaan! Aandacht dient er te worden gegeven aan ontplooiing, het arbeidsmilieu, psychohygiëne in de verschillende levensfasen waarbij de levensfase bove n de 65 jaar niet als 2e rangs mag worden beschouwd. De maatschappij lijkt onverdraagzamer te worden tegenover de bejaarden (sprake van discriminatie die men niet racisme maar ageisme zou kunnen noemen); aandacht is nodig voor het moment van pensionering dat niet zelden lijdt tot een depressie. Consultatie aan huisartsen via o.a. Balintgroepen wordt aanbevolen, zodat er bijscholing ontstaat op het terrein van de medisch-psychologische vraagstukken.   3) Het ministerie brengt in 1983 (commissie van London ) een belangwekkende nota uit over de AGGZ.  Nu de Riagg's georganiseerd zijn wordt bepleit een aantal functies nader uit te werken: de zorg voor ouderen, jeugd, preventie en de acute hulpverlening . Samenwerking van de ambulante GGZ en de semi- en intramurale zorg alsook de verslavingszorg in de structuur van een RIGG wordt bepleit. Ook wordt in deze beschouwingen gepleit voor een organisatie naar doelgroepen : ouderen, volwassenen en jeugdigen, waarbij de psychotherapie aanvullend zou kunnen worden georganiseerd. In de algemene beschouwingen van deze nota wordt gepleit voor een integrale mensbenadering waarbij de psychische, biologische en sociale component wordt betrokken. Professor Romme wordt geciteerd: psychische stoornissen kunnen over het algemeen niet als een ziekte-eenheid worden opgevat, vanuit een behandelingsideologie worden aangevat. Hij gaat ervan uit dat psychische stoornissen een symptomencomplex of gedragspatroon inhouden dat door meerder invloeden naast elkaar kan ontstaan, zowel vanuit biologische veranderingen in het lichaam en vanuit communicatieve problemen in het dagelijks leven alsook opvoedingsproblemen met daaruit voortvloeiende beperkingen in adaptatie en weerbaarheid. Psychische stoornissen vereisen een multicausaal onderzoek en een multi-situationele behandeling. 4) In 1984 biedt staatssecretaris van der Reijden de Nota Geestelijke Volksgezondheid aan. Deze nota gaat ook uit van een integrale visie. Kernpunten zijn: zo dicht mogelijk bij de bevolking, de belangen van de patiënt voorop en samenhang. De GGZ verkeert dan nog steeds op een achterstand. Er is heftige kritiek op het gesloten karakter van de intramurale GGZ. Ook in deze nota wordt gepoogd het begrip psychisch gezond te omschrijven: iemand is gezond als hij zich kan ontplooien naar zijn vermogens, zichzelf realiseert in een voortdurende interactie met zijn omgeving. beschikt over weerstandsvermogen, psychische draagkracht. Een verklaring voor ongezondheid is niet te vinden: het gaat om wederzijdse beïnvloeding van biologische, psychische en sociale factoren. Voor individuele gezondheid zijn onder meer van belang: gunstige aanleg, probleemoplossend vermogen, een sociale en ondersteunende inbedding. Vanuit deze meervoudigheid is een multidisciplinaire behandeling noodzakelijk en een voordurend besef dat het gaat om veelsoortige hulpvragen die tegelijkertijd biologisch, psychisch of sociaal van aard kunnen zijn. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen 1) menselijk leed bijvoorbeeld door verlies, dat te behandelen is in de 1e lijn en 2) langdurige of acuut voorkomende psychische klachten van ernstige aard als angsten, waandenkbeelden, depressies, agressie te behandelen in de GGZ middels psychotherapie en psychiatrische hulp ( volgorde volgens deze nota ). 5) In 1989 verschijnt het Advies Functies van de GGZ van de Nationale Raad voor de Gezondheidszorg . De aard en inhoud van de zorg wordt daarin beschreven uitgaande van de hulpvraag van de patiënt. Welke doelen worden nagestreefd met behulp van welke functies. Er worden 3 doelen onderscheiden: bevorderen, herstellen en draaglijk maken. Om deze doelen te bereiken kunnen functies worden ingezet. Preventie is dan een functie om te bevorderen, behandelen om te herstellen, begeleiden/verplegen om draaglijk te maken. De organisatie zou vervolgens deze indeling dienen te volgen! 5) In 1993 brengt staatssecretaris Simons de Nota Onder Anderen uit. Hij constateert een sterke toename van de vraag die samenhangt met zorgwekkende maatschappelijke veranderingen en het besef bij de bevolking dat hulp bij psychische problemen mogelijk is. Deze toename duidt hij dus niet alleen negatief. De zorg is toegankelijker, en meer bereikbaar. Een op de 4 inwoners kampt jaarlijks met psychische problemen en hij voorziet een toename van de vraag met 40%. Wat moet er gebeuren om deze ontwikkeling tegen te gaan? Een andere inrichting van de samenleving: hoe wij met elkaar omgaan, welke psychische belasting wij elkaar opleggen, het gevoel van onveiligheid weg nemen.   De GGZ verder extramuraliseren en versterken en het verbeteren van de samenwerking tussen de GGZ en aangrenzende zorgvelden (huisarts, AMW, ouderenzorg, justitie) Preventie van arbeidsongeschiktheid is nodig. Aandacht voor vrouwenproblematiek. Toename van beschermd wonen en de ontwikkeling van circuits/zorgprogramma's gericht op doelgroepen. Een onderscheid binnen de Volwassenenzorg tussen een kortdurend behandelend en een langdurend circuit wordt aanbevolen. Het onderscheid tussen cure (zo kort en licht mogelijk, met behoud van sociaal milieu en middels gerichte programma's, waarbij psychotherapie het belangrijkste middel is naast opnamevervangende deeltijd) en care (vooral ook ingebed in vervangende sociale verbanden, beschermd wonen, maatschappelijke dienstverlening) 6) In 1997 schrijft minister Borst een brief aan de 2e kamer waarin zij haar visie geeft op de GGZ. Een aantal beleidsvisies passeren de revue. Meer samenhang, vermaatschappelijking door deconcentratie en extramuralisering. Circuitvorming is hiervoor nodig. Het onderscheid tussen volwassen, ouderen en jeugd om zo te komen tot een integraal perspectief van een op de behoefte van de patiënt afgestemd aanbod. Een pleidooi voor de MFE waarin de kortdurende op cure gerichte korte en langer durende behandelingen worden gebundeld voor patiënten die in hun eigen milieu zelfstandig verblijven. De minister voorziet toenemende fusies en juicht deze toe , mits het gehele veld blijft aansluiten op de vraag in de regio. In 1999 vervolgt Borst hierop met de beleidsvisie GGZ gericht op de doelmatigheid en doeltreffendheid van de GGZ: versterking van de 1e lijn, fusies tussen Riagg en psychiatrische ziekenhuizen, de herziening van de beroepenstructuur (wet BIG en het opnemen van de psychotherapeut hierbinnen). De missie van de GGZ zou moeten zijn om psychische stoornissen te behandelen en te voorkomen. De GGZ zou zich moeten richten op herstel en waar dit niet mogelijk is op draaglijk maken van de gevolgen. De GGZ is gezondheidszorg en draagt elementen van genezen, verzorgen, ondersteunen en begeleiden in zich. Samenwerking met andere sectoren als gemeenten op het terrein van wonen, arbeid, educatie en maatschappelijke organisaties is belangrijk. Circuitvorming wordt opnieuw bepleit. 7) In 2002 verschijnt het rapport Zorg van Velen. In dit rapport wordt de vraag gesteld wat geestelijke gezondheid belemmert. Bestaande zorg en opvang zouden steeds minder voldoen aan de vraag. De toenemende eisen aan het individu, de intermenselijke verhoudingen die scheefgroeien worden gesignaleerd en ook wordt gesteld dat mensen in nood niet de zorg krijgen die zij nodig hebben. 8) In 2002 laat ook GGZ Nederland een visiedocument uitkomen (De krachten gebundeld) waarin speerpunten benoemd worden: preventie, meer specialisatie in programma's gericht op genezing, vermaatschappelijking, bemoeizorg. Men stelt een agenda op voor de jaren 2005 tot en met 2007 waarin onder meer aandacht zal zijn voor vakmanschap (de professional weer in het zadel), veiligheid, preventie, programmaontwikkeling gericht op genezing en vermaatschappelijking van de zorg voor die patiënten waarbij sprake is van een psychische handicap. 9) Het Bestuurlijk Akkoord uit 2012 formuleert het volgende over de GGZ: “De gespecialiseerde GGZ kenmerkt zich door een hoge mate van complexiteit van behandeling waarbij een zwaar beroep op specialistische kennis nodig is. Behandeling wordt gegeven aan een doelgroep waarbij de kwaliteit van leven (ernstig) onder druk kan staan. Er is sprake van een DSM-benoemde stoornis. De gespecialiseerde GGZ kent een sterke diagnostische functie onder verantwoordelijkheid van een klinisch psycholoog, psychotherapeut of psychiater. De behandeling in de gespecialiseerde GGZ is gericht op herstel, op rehabilitatie van de patiënt. (Terugval) preventie (bijvoorbeeld het voorkomen van crisissituaties bij ernstige psychiatrische aandoeningen), zelfmanagement en e-health worden een steeds belangrijker onderdeel van de behandeling. Tijdens de behandeling van de complexe zorgvraag van de patiënt wordt zoveel mogelijk gestreefd naar een aanpak waarbij ambulante behandeling uitgangspunt is. Daardoor kan het aantal bedden worden afgebouwd en de klinische zorg worden omgezet naar ambulante hulp. Als het onontkoombaar is, wordt een patiënt klinisch behandeld. Als ultimum remedium wordt iemand onvrijwillig behandeld. Indien blijkt dat de patiënt in een stabiele situatie verkeert, en dat behandeling in de gespecialiseerde GGZ niet meer nodig is wordt de patiënt, afhankelijk van zijn situatie en zorgbehoefte te overgedragen aan de huisarts, of de Generalistische Basis-GGZ“. De GGZ in de Oostelijke Mijnstreek Optimisme heerste er ook binnen de GGZ Oostelijke Mijnstreek toen ik er kwam werken in 1976. Het grote voordeel in onze provincie was in die jaren dat de verschillende ambulante bureaus al gefuseerd waren in de jaren 60 en deze Stichtingen in de verschillende regio's eind jaren 70 al als Riagg worden benoemd en een proef zijn voor de rest van Nederland. Er bestond destijds in onze regio een breed balieteam waarin alle problematiek werd opgevangen ongeacht leeftijd (basiszorg?). Daarachter 2 teams voor groepsbehandeling en systeembehandeling. Ook was er een afdeling preventie en een Extern Service Team waarvan ik coördinator werd en dat zich richtte op deskundigheidsbevordering van de huisarts, de wijkverpleegkundige en het maatschappelijk werk. Het Jongeren Adviescentrum (Elmar) dat geleid werd door Jelly Holwerda werkte veel samen met jeugdinstellingen en scholen en werd eind jaren 70 overspoeld met het probleem van middelenmisbruik. Het CAD werd later onder meer uit dit centrum verder opgebouwd. P.C. Welterhof en de Riagg OZL lijken de keur aan nota's steeds goed te lezen en hier ook consequenties aan te verbinden. Ik noem er enkele. de Riagg stelt binnen de volwassenenzorg een afdeling sociale psychiatrie in, naast een afdeling psychotherapie. Er worden kortdurende klachtgeoriënteerde behandelingen ontworpen. Ouderenzorg en Jeugdzorg differentiëren zich uit het balieteam. Het balieteam wordt omgevormd tot een centrale intake/voordeur waar indicaties worden gesteld maar ook 60% van de hulpvragen wordt afgehandeld middels het 5-gesprekkenmodel of gerichte verwijzing naar de 1e lijnpsycholoog, het AMW of vrijgevestigde collega's. P.C. Welterhof bouwt een divisie LZ en KZ. was de samenwerking tussen de Riagg en Welterhof in de jaren 70 nog onbeduidend, begin jaren 80 volgt samenwerking op het terrein van de 24-uursdienst de Riagg pakt de psychodiagnostiek terug begin jaren 80. in 1988 wordt door Welterhof der Stjiel ingericht, in 1990 het dagactiviteiten centrum. in 1990 richt Welterhof een crises-unit in die ook toegankelijk is voor Riagg-patiënten. in 1993 start de Riagg een opleiding tot sexuoloog waar ook externe collega's waaronder gynaecologen van het Atrium deelnemen. in de jaren 90 ontstaat samenwerking op het terrein van arbeid en vrouwenhulpverlening en wordt de deeltijdbehandeling die Welterhof biedt beter bereikbaar. in 1994 opent Welterhof de sociowoningen. in 1995 is er een gezamenlijk PIT-project. eind jaren 90 is er overleg tussen Welterhof, Paaz en Riagg om te komen tot zorgprogramma's, waaronder de centrale intake volgens het IOG-model zodat de behandelmogelijkheden van de verschillende instellingen meer afgestemd en bereikbaar worden. er zijn contacten over afstemming met uiteindelijk de fusie in 2002 en vervolgens een voorzichtige integratie van de divisie KZ van Welterhof met de afdeling Psychotherapie van de Riagg OZL. Idem tussen de afdeling Sociale Psychiatrie en de divisie LZ. het transmuraal team detacheert spv-en naar huisartspraktijken in de jaren daarna. De samenwerking met huisarts en 1e lijnpsycholoog en AMW wordt geïntensiveerd. Mondriaan gaat vervolgens samen met Vijverdal: academisering en de beschikbare kennis en ervaring met zorgprogramma's waren de inhoudelijke voordelen van deze stap. In het licht van deze fusie werd het functieplan rond 2006 geschreven dat gebaseerd was op de nota Ambities van de GGZ: de krachten gebundeld. Tot mijn grote spijt werd dit plan echter ruw verscheurd door de gedachte PsyQ ook in onze organisatie te halen. Mijns inziens een foute keuze gebaseerd op verkeerde veronderstellingen: angst dat Parnassia anders in onze regio zou komen; wij zouden kunnen leren van onze collega's in Den Haag en Groningen; wij zouden een markt veroveren met de psycho-medische programma's. Het gevolg was dat beide armen (care en cure) binnen de volwassenenzorg uit elkaar dreven en in die val zelf ook fragmenteerden, uit elkaar vielen in een onbestuurbare archipel van behandeleilandjes die concurrentiëel ten opzichte van elkaar gingen staan in plaats van aanvullend. Een soort EU zonder Schengenakkoord, met zeer verschillende rituele controles aan de grenzen. Een proces dat nog eens versterkt werd toen de verschillende behandeleenheden RVE's werden. Een Voordeur was niet meer nodig. De patiënt uit Waubach kon bellen met een callcenter in de Randstad. Vanuit dit telefonische contact zou toebedeling aan een behandelprogramma gedicteerd worden. De huisarts hoefde niet betrokken te zijn. Samenwerking tussen de integrale psychiatrie en de behandelpsychiatrie kwam stil te liggen. Voorzieningen als kliniek, deeltijd en arbeidstherapie en psychodiagnostiek werden niet meer samen gedragen. Naar mijn gevoel hebben wij sinds die tijd wel aandacht besteed aan FACT en de doorontwikkeling en sanering van de programma's van PsyQ en de Voordeur (met een beperkte doelstelling) weer ingesteld maar veel meer eigenlijk niet?   De Strategie van Mondriaan 2018 Enkele belangrijke uitgangspunten in de strategie van Mondriaan 2018: - Mondriaan slank en verder gaande ambulantisering waarbij de behandeling qua intensiteit en diversiteit toegesneden is op de behoeften van de patiënt. - Zorgprogramma’s structureren en richten het behandelproces in. Vooral van belang voor logistieke doelen en marketing! - Opleiden. - Wetenschappelijk onderzoek. - De voorkeuren van professionals kunnen slechts leidend zijn voor zover die evidenced zijn of gebaseerd op consensus. - Patiënten willen betrokkenheid, kwalitatieve behandeling en betrokken zijn bij het plan. - Waarden zijn: toegankelijk, kwaliteit, betrokkenheid, samenwerking en betaalbaarheid. - De behandelaar is de bondgenoot van de patiënt. - Verwachting: naar een persoonsgerichte diagnostiek. Goede uitgangspunten maar opvallend is dat een en ander niet echt wordt uitgewerkt wordt! Ook valt mij op dat de genoemde waarden niet in een volgorde van belangrijkheid staan. Staat betaalbaarheid op de 5e plaats of kan die waarde zo maar opschuiven naar plaats 1 en de andere waarden verdringen?   Hoofdstuk II: de Diagnostiek van psychopathologie Aangezien wij het over functies gaan hebben eerst een ecologisch voorbeeld Mondriaan 2018 stelt: een verwachting naar de ontwikkeling van een persoonsgerichte diagnostiek. Voordat wij hier naar kunnen kijken dienen wij het eerst eens te zijn over de vraag: Wat verstaan wij eigenlijk onder psychopathologie? Ik wil hier ook ter introductie van de voordracht van Paul van der Heijden een paar dingen over zeggen. Wij zijn het er met elkaar wel over eens dat de DSM niet voldoet om een antwoord te geven op deze vraag. Ik zal de kritiek van van Os, Verhaeghe en Dehue en velen anderen hier niet herhalen. Maar wel wil ik het volgende nogmaals onder de aandacht brengen: oorzakelijk blijven de psychische ziekten nog een mysterie en bestaan er nog geen vastgestelde behandelingen. de DSM III ging weg van onbewezen theorieën en vermeed het etiologische debat, beperkte zich tot observeerbare fenomenen. Werd dus a-theoretisch. Heimelijk lijkt er echter wel de theorie van het biologisch model in geslopen en sommigen lijken te blijven hopen dat de psychiatrie weer neurologie wordt. de DSM is er intussen al zo lang dat iedereen ook lijkt te denken dat het om echte ziekten gaat (mijn depressie maakt mij moe). De pathosfysiologie van de beelden is echter nog steeds onbekend; biologische correlaten zijn nog steeds niet gevonden. Wat weten wij inmiddels wel? Klinische stoornissen zijn kwalitatief niet verschillend van subklinische beelden en normaliteit As I en As II stoornissen zijn niet onafhankelijk Een stoornis heeft geen relatief unieke etiologie Wij zullen dus een breder model moeten blijven hanteren in de psychiatrie. Het gaat om pathologie van de psyche! Dat brede model werd al door George Engel geïntroduceerd in 1977 en hij hoopte daarbij op integratie in plaats van verdeling: een mentale stoornis is een interactie tussen biologie, psychologie en sociale context. Het model van Engel is echter nog weinig specifiek. Of beter: wij hanteren het in onze klinische praktijk vaak onvoldoende consistent! Ik meen dat wij ons moeten houden aan dit paradigma (= gemeenschappelijk denkkader, geheel van veronderstellingen, overtuigingen en werkwijzen) van het bio-psycho-sociaal model. Naar onze patiënten moeten kijken vanuit dit perspectief, steeds weer te willen komen tot een classificerende en een ideografische diagnose. Biologische, psychologische en sociale aspecten dienen in de ideografische diagnose steeds weer geïntegreerd te worden in het besef dat een bepaald stadium het resultaat van verschillende ontwikkelingspaden kan zijn en dat vergelijkbare ontwikkelingspaden kunnen leiden tot verschillende stadia (equifinaliteit en multifinaliteit) Om psychopathologie te kunnen beschouwen en behandelen is het daarom van belang steeds 3 ‘verhalen’ te onderscheiden en zo te komen tot structurele diagnostiek: de klachten en symptomen en de aantasting van de kwaliteit van leven hierdoor de verhouding tussen omstandigheden en houding van de patiënt: de omstandigheden gaan over de relatie tussen stress en steun; de houding gaat over de relatie tussen kracht en kwetsbaarheid in de persoon(verwijzend naar de disfuncties in de persoonlijkheid) de wijze waarop het 2 e verhaal werd gevormd, hoe de kracht/kwetsbaarheid zich bij deze patiënt heeft ontwikkeld . Uitgangspunten bij het beschouwen van deze ontwikkeling zijn o.a.: de formatieve rol van vroege ervaringen op psychische structuren en gedrag de sociale interacties worden gefilterd door geïnternaliseerde schema's van vroegere relaties, vooral hechtingsrelaties het psychologisch disfunctioneren is complex (non-lineaire processen die  progressief en regressief werkzaam zijn binnen met elkaar verbonden biologische, psychologische en sociale ontwikkelingslijnen) de continuïteit tussen normale en verstoorde ontwikkeling de persoonlijkheid staat centraal: persoonlijkheid is een complex patroon van diep verankerde psychologische karakteristieken. Een uniek patroon van ervaren, voelen, denken, handelen en gedrag dat  ons maakt tot wie wij zijn. De persoonlijkheid is op te vatten als een immuunsysteem: de structuur en stijl van de psychologische processen bepaalt onze omgang met de wereld. Er zijn een aantal vitale capaciteiten die wij in ons zelf moeten ontwikkelen om onze relatie met ons zelf en onze verhouding tot de ander te reguleren: het beeld van ons zelf, relaties leren vestigen en onderhouden, samenwerking, het verdragen van affect, stress verdragen en reguleren vanaf de geboorte is een grondstructuur met pre/executieve functies aanwezig. bijvoorbeeld aandacht, sensomotorisch handelen,waardering (emotie/motivatie),spel, gerichtheid. Deze ontwikkelen zich tot psychische functies welke de mens in staat stellen zijn leven te leven en vorm te geven, naar binnen en naar buiten te reguleren: voor het gemak maak ik een onderscheid tussen executieve en cognitieve functies, persoonlijkheidsfuncties en relationele functies. In deze ontwikkeling kunnen verstoringen optreden met als gevolg verminderde zelfregulatie De afgelopen decennia is meer en meer duidelijkheid ontstaan over de complexiteit en flexibiliteit (ten goede en ten slechte) van de voortdurende ontwikkeling van de mind. 1) hechtingstheorieën hebben laten zien hoe de kwaliteit van vroege relaties de sociale en emotionele ontwikkeling vormen. Ontwikkeling speelt zich af in een interpersoonlijke matrix, waarbij de mind als een interactioneel, inherent sociaal complex wordt opgevat. Relaties organiseren ons psychische leven en geven bijvoorbeeld uiteindelijk vorm aan een kernfunctie als mentaliseren. 2) de sociale neurowetenschap heeft laten zien hoe vroege relaties de neurale ontwikkeling beïnvloeden en vooral van invloed zijn op emotie- en stressregulatie, het vermogen relationeel- en sociaal adaptief te kunnen functioneren en het vermogen. cognitieve capaciteiten adequaat te kunnen benutten. 3) gen-omgevingsinteracties worden meer en meer duidelijk, maar ook hoe deze interacties kunnen worden beïnvloed door optimale behandeling. 4) mentale functies als het vermogen tot affectregulatie, aandachtsregulatie en mentaliseren blijken gevoelig voor omgevingsfactoren maar ook genetisch bepaald. Bepaalde breinregio's (die ontwikkeld zijn) medieren deze capaciteiten. Ervaren veiligheid is een belangrijke ontwikkelingscomponent. Het verdwijnen van subtiele sociale structuren die bijdragen aan het ervaren van veiligheid zouden bijvoorbeeld wel eens kunnen bijdragen aan een toename van het borderline-probleem. Het gaat dus niet zozeer om de vraag welke classificatie heeft deze patiënt maar: wat heeft deze patiënt in het licht van zijn taak het leven als mens te volbrengen onvoldoende geleerd, is onvoldoende ontwikkeld. Op basis van voorgaande kom ik tot het volgende model van de kern van psychopathologie: wel/niet verstoorde executieve functies, wel/niet verstoorde persoonlijkheid (identiteit/zelf) en de kwaliteit van de relatievorming. Intermezzo: Vanuit deze opvattingen ben ik niet voor de invoering van de BGGZ: - is weer een extra station voor de patiënt., - het onderscheid tussen klacht en stoornis, laag-complex en hoog-complex, is niet oppervlakkig te maken - waarom dit extra station in de psychiatrie? Is dit een nieuw Riaggje in de dop? - ik herken de producten wel maar overstap betekent voor de patiënt relationeel veel en leidt tot verlies aan slagkracht en dus tijd.   Hoofdstuk III: behandeling middels psychotherapie In Mondriaan 2018 staat een belangrijke zin: "de voorkeuren van professionals kunnen slechts leidend zijn voor zover die evidenced zijn of gebaseerd op consensus" Professionals willen zeker werken volgens de evidence. Maar welke evidence? Bepalen de beroepsverenigingen en behandelrichtlijnen deze of de verzekeraars? En hoe vloeibaar is deze verwachting onder invloed van het geld? Het lijkt er ook op dat deze vraag naar de evidence zich beperkt tot de psychologische behandelingen. Maar hoe zit het eigenlijk met de evidence van de farmacotherapie en het verpleegkundig handelen? Welke economische evidence is er eigenlijk voor de indeling van eenheden binnen onze organisatie in RVE’s? Enfin. Ik zei eerder dat wij op het terrein van de psychologische behandeling van psychische stoornissen een enorme vooruitgang hebben geboekt de afgelopen 40 jaar. Er zijn handboeken, richtlijnen, protocollen, effectstudies. Een sterk verbeterde opleiding binnen de Rino-Zuid van de gz-psycholoog de klinisch psycholoog en de psychotherapeut. Maar ik ben bezorgd dat de psychologische behandelingen en zeker de psychotherapie aan dit succes ten onder gaan, omdat er ook vele bedreigingen zijn. Ik wil hier ook ter introductie van de voordracht van Ger Keijsers een paar dingen over zeggen. 1) Psychotherapie staat onder grote druk sinds de Decade of the Brain. De breinrevolutie overschreeuwt de studies naar de effecten van psychotherapie die zich de afgelopen 20 jaar ontwikkelde tot psychologische behandelingen die zich meer richten op specifieke pathogene mentale mechanismen bij zowel as I als as II stoornissen. Deze effecten blijken indrukwekkend met effectsizes van 0.80 of meer. 2) De bevindingen over psychopathologie waar ik het over had dienen ook een belangrijke invloed hebben op de behandeling. Onder invloed van het DSM hebben velen aangenomen dat - omdat iedere stoornis een relatief unieke etiologie zou hebben- er specifieke behandelingen moesten worden ontwikkeld: psychologie en psychiatrie hebben hun handboeken geordend naar deze DSM-concepten en praktische richtlijnen (veelal gekanibaliseerd door de leertheoretici) zijn ontwikkeld. Een andere aanname is dat specifieke therapeutische technieken of specifieke psychofarmaca vooral verantwoordelijk zijn voor het effect bij deze ene stoornis. Het resultaat hiervan is dat er een bijna oneindig aantal interventieprotocollen en behandelingshandleidingen zijn die allemaal specifieke technieken en interventies benadrukken voor specifieke stoornissen. Dit terwijl onderzoek nadrukkelijk toont dat deze nadruk op specificiteit voor etiologie en behandeling een misvatting is. Studies wijzen erop dat verschillende typen van medicatie vaak effectief zijn bij meer stoornissen, bijvoorbeeld antidepressiva voor angst, en dat aspecifieke factoren zoals de patiëntkenmerken, competenties van behandelaar en samenwerkingsfactoren vaak belangrijke voorspellende waarde hebben. De onderzoeksagenda verschuift dan ook langzaam van: welk type behandeling is het meest effectief naar: wat zijn de mechanismen van verandering? Ook negeren velen door al deze protocollen, graag de evidentie die er is over de relatie tussen dosis en effect. Een metanalyse toont aan (Cuypers in Archives 2014) dat de onderzochte geprotocolleerde behandelingen in de klinische werkelijkheid vaak pas na 3 keer verlenging werkelijk effectief zijn. Wordt alleen het procol toegepast dan is er vaak sprake van terugval. Het protocol is te vaak een Procrustesbed: de patiënt wordt in zijn verhaal uitgerekt of korter gemaakt om te passen binnen het protocol. Ook negeren wij dat bij de behandeling van persoonlijkheidsproblematiek langer behandelen meer effect geeft. De zogenaamde dosis/respons-relatie. Er blijkt uit onderzoek een positieve correlatie tussen het aantal sessies en het herstelpercentage. In een meta-analyse werden bij 20 zittingen 25% herstel, bij 90 zittingen 50% herstel en bij 200 zittingen 75% herstel gevonden. Ik geef 2 voorbeelden van voorafgaande uit het Basisboek Psychopathologie bestemd voor arts-assistenten en gz-psychologen in opleiding. De paniekstoornis : gesproken wordt over een multifactoriele etiologie, maar deze wordt niet uitgewerkt. Genoemd worden genetische kwetsbaarheid en verhoogde angstgevoeligheid zonder dat doordacht wordt hoe deze zou kunnen ontstaan. Behandeling betstaat uit psychofarmaca en CGT. Maar wat dient er verder gedaan te worden aan de structurele angstgevoeligheid als de paniek behandeld is? In het geval van de stemmingstoornissen g aat het iets beter. Zo wordt verwezen naar stress- regulerende systemen die structureel ontregeld zijn oiv genetische kwetsbaarheid, vroege traumatisering en blootstelling aan chronische stress door verlies en omgeving. Het learned helplessnes model van Beck wordt genoemd en gesproken wordt over disfunctionele cognities. Maar bij de behandeling blijft men steken bij het anders leren kijken naar stressoren of leren anders daar mee om te gaan. Geen woord verder over het behandelen van die traumatisering of over het leren hanteren van verlies of over hoe de weg naar het herstellen van die ontregelde systemen gevonden kan worden. Intermezzo: Een nuancering van die kanibalisering van het Nederlandse veld door leertheoretici is op zijn plaats. Immers de leertheoretici hebben intussen ook de cognities ontdekt en zelfs in een veelbelovende vorm van psychotherapie voor persoonlijkheidsproblematiek de interne schema's, relatiepatronen en basisbehoeften van de mens (veiligheid, verbondenheid, zelfwaardering, autonomie) verwerkt. Zij zullen zeker ook het affect, de emotie tegen komen. Vervolgens is het nog maar een kleine stap om ook het conflict tussen cognitie, emotie en gedrag te gaan zien en dan kan Freud weer gelezen worden.   3) willen wij de stoornis werkelijk begrijpen en behandelen vanuit een persoonsgericht perspectief? Doen wij dat niet, beperken wij ons tot klachten, dan hebben we ook geen oog meer voor de sociale oorzakelijkheden: armoede, eenzaamheid, werkeloosheid, incest, geweld, traumatisering. Of sluiten wij onze ogen voor deze ellende van veel van onze patiënten? Ervaren en gevoelde achterstand en eenzaamheid zijn psychologisch en somatisch zeer giftig (zie NRC van 5 januari: sociaal isolement is ongezond)! Deze visie is echter kwetsbaar en tart onze behoefte aan concrete en simpele oplossingen welke ons voorgespiegeld worden in foto’s van het brein. De wens van patiënten om gehoord te worden in hun verhaal wordt vermalen onder economische en politieke druk: de psyche wordt wegbezuinigd. Hiertegen in gaan is ook een verplichting van de professional. Hij moet ook in de spreekkamer de bondgenoot en advocaat van de patiënt zijn. Wat willen wij eigenlijk uiteindelijk bereiken voor onze patiënten? klinisch herstel. sociaal/maatschappelijke integratie. functioneel herstel. persoonlijk herstel. Het verlichten van het symptoom, de emotionele adaptatie en het sociale functioneren moeten mijns inziens inzet van de behandeling zijn. Natuurlijk is het legitiem de aandacht eerst te richten op de klacht, het symptoom en/of het verondersteld brein-mechanisme, maar de effectiviteit van een behandeling die hierop gericht is, zal in ieder geval ook getoetst dienen te worden aan veranderingen op het niveau van de structurele kwetsbaarheid van deze patiënt!(zie hoofdstuk II) Het doel bepaalt dan ook de middelen die ingezet moeten worden: psychologische en farmacologische behandeling kan zich richten op klachten en symptomen; begeleiding en training op sociaal functioneren, maar willen wij ook de psychische functies herstellen dan is psychotherapie noodzakelijk al of niet met gerichte training van bijvoorbeeld verstoorde emotieregulatie, agressiehantering en relationele vaardigheden. 4) Toenemende ambulantisering en het wegvallen van ondersteunende structuren als deeltijd, vervangende bezigheid etc. en de wens om deze onder te brengen in de gewone sociale omgeving zal een toenemende druk op de ambulante bezetting leggen. 5) wachtlijsten en de claim deze niet te mogen hebben lijdt tot verdunning van de behandeling. Ik kan met bijvoorbeeld 10 uur taakstelling 10 patiënten met persoonlijkheidsproblematiek state of the art behandelen. maar deze behandeling duurt minimaal 2 tot 3 jaar. Zelfs als ik corrigeer voor drop-out of spontaan herstel (stel dat dat mogelijk is bij een persoonlijkheidsprobleem), dan nog kan ik niet ieder jaar 10 nieuwe patiënten in behandeling nemen. Het gevolg is een wachtlijst. Dit zal moeten worden uitgelegd aan de verzekeraar. Te makkelijk wordt in dit verband gedacht over verdunning ( homeopathisch effect) of het verkorten van het proces, het doorbreken van de eigenlijke kuur met moderne hulpmiddelen als e-health, zonder dat daar goed onderzoek naar gedaan is. In Medisch Contact van juni 2015 wordt hier bijvoorbeeld aandacht aan gegeven en wordt een vergelijking getrokken met het toelaten van niet gevalideerde medicatie. Dat laatste is in ons land ondenkbaar. Waarom wisselen wij de psychologische behandelingen zo makkelijk in? Zeker kunnen wij naar de mogelijkheden van e-health kijken, maar dan wel doordacht, op basis van evidence en de inzet hiervan onderscheiden naar de functies en doelen waar ik eerder over sprak: e-health kan de relatie verstevigen, de planning en organisatie van de patiënt ondersteunen, maar mijns inziens niet de curatieve ontmoeting vervangen. Te makkelijk worden alleen economische overwegingen gebruikt en blijkt de evidence die wij zo nastreven ver te zoeken. De professional wil die evidence wel, maar verdragen organisatie en verzekeraar deze werkelijk ook? Psychotherapie is zeker waar het gaat om de behandeling van persoonlijkheidsproblematiek een constructief werk dat uit drie dimensies bestaat: het creëren van een innerlijk gevoel van veiligheid. een gevoel dat ernstig gebruuskeerd is geraakt in de ontwikkeling door grensoverschrijdende ervaringen en traumatisering. Alleen een aanwezig en beschikbaar zijn van de behandelaar kan deze veiligheid bieden. Een 2e dimensie bestaat uit een leren psychologisch anders om te gaan met gevoelens, ervaringen, gewaarwordingen en relaties. De 3e dimensie betreft het komen tot integratie van innerlijke patronen van zelf- en objectrelaties. Dit constructieve werk heeft een consistent, coherent en consequent kader nodig en moet gedragen en beschermd worden door een frame van duidelijke afspraken. Bruce Wampold schrijft in zijn recent opnieuw uitgebrachte studie over het grote psychotherapie- debat, dat psychotherapie werkt via het contact. Vertrouwen, een gezamenlijk beeld over de problemen en de achtergrond daarvan zijn belangrijk. De common factors als samenwerking, empathie, overeenstemming over doelen, positieve bejegening en congruentie zijn wezenlijk. De specifieke ingrediënten versterken vervolgens deze common factors. De psychotherapeut dient ook eigenschappen te bezitten als verbale vaardigheden, een grote interpersoonlijke perceptie, warmte en acceptatie, een alliantie met verschillende patiënten kunnen aangaan en professionele twijfel kunnen verdragen. 6) Een gedachte die mij ook zorgen baart, is dat het psychotherapeutisch proces intermitterend gemaakt zou kunnen worden. Dat lijkt mij helemaal te botsen met de uitgangspunten van psychotherapie als een leerproces. Hoe leren wij onze kinderen schrijven, noten lezen, rekenen? Vooral hier kan de neurobiologie belangrijk zijn om de condities van dit leerproces ook te funderen. Halveren wij de doses bij chemotherapie ook zo makkelijk (een kuur kost 20.000 Euro)? 7) Het inzetten van lager geschoold personeel ( praten kan toch iedereen?) omdat dit goedkoper is. Ik verwijs naar het Tijdschrift voor Psychiatrie in 2015 over 20 jaar DGT in Nederland: de helft van de professionals is niet opgeleid in deze methode; men blijft steken in de 1e fase van de behandeling gericht op het crises-gedrag; aan de fasen van traumatisering en integratie wordt veelal geen aandacht besteed. 8) Schadelijk is dat binnen de universitaire wereld de afgelopen decennia alleen aandacht lijkt te bestaan voor het leertheoretisch paradigma. Ook het geloof dat psychodynamische of interactionele concepten en behandelingen empirische steun ontberen en dat hun effectiviteit niet is aangetoond is ten onrechte weid verbreid in ons land. Ik meen dat hier sprake is van bias in het verwerken en kennis nemen van wetenschappelijke informatie. Kijken wij werkelijk naar de literatuur, naar de onderzoeken die elders in de wereld en met name in Engeland en de VS worden uitgevoerd, dan moeten wij genuanceerder naar het verhaal kijken (medicatie wordt toch ook alleen in het buitenland onderzocht?). Ik zal dit proberen toe te lichten. Er zijn verschillende kenmerken die psychodynamische psychotherapie doen verschillen van andere vormen van psychotherapie focus op affect en expressie van emoties exploratie van vermijden (afweer) van verwarrende gedachten en gevoelens overzien van ervaringen uit het verleden gericht op Interpersoonlijke relaties gericht op de therapeutische relatie Belangrijk is ook dat het doel breder is: niet alleen symptomen en klachten verminderen, maar ook het uitbreiden van psychologische capaciteiten en bronnen. Uit bijvoorbeeld een Cochrane Library meta-analyse in 2006 (de gouden standaard) blijkt ook dat de effecten van psychodynamische behandelingen even groot zijn als bijvoorbeeld cognitieve behandelingen, maar belangrijker nog is dat blijkt dat de effecten van de dynamische behandelingen toenemen lange tijd nadat de behandeling is beëindigd. De effecten zijn dus niet alleen robuust, maar ook blijvend en nemen toe over de tijd gezien. Terwijl de effecten van andere vormen van behandeling over de tijd lijken af te nemen. Zeker als het gaat om de behandeling van persoonlijkheidsproblematiek zijn de gegevens belangwekkend. Psychodynamische psychotherapie blijkt dan effectiever dan bijvoorbeeld DGT. Er werden ook duidelijk veranderingen van onderliggende psychische mechanismen als reflectieve functies en gehechtheidpatronen vastgesteld. Veranderingen die bij DGT niet bereikt werden. Het is waarschijnlijk dat juist deze intrapsychische veranderingen bijdragen aan deze toename van verbetering over de tijd gezien. Zie ook hoofdstuk II. 9) De economische aspecten. De DBC-financiering heeft perverse gevolgen. De DBC's van de behandeling van een angststoornis, stemmingsstoornis, persoonlijkheidsstoornis en psychotische stoornis om maar de belangrijkste categorieën te noemen zijn per tijdseenheid nagenoeg gelijk en niet afhankelijk van de disciplinaire inzet bij de DBC. Maar de behandeling van een persoonlijkheidstoornis vraagt per definitie - als wij tenminste de richtlijnen willen volgen - de inzet van een medewerker die minimaal is opgeleid tot psychotherapeut. Het afstoten van behandeltaken naar een goedkopere discipline is niet mogelijk. Bij de behandeling van angststoornissen kan dit misschien nog wel, alhoewel je ook hier vragen kunt stellen wat dit betekent in het licht van richtlijnen en zorgstandaarden. Bij de behandeling van depressie idem dito. Wordt de discipline klinisch psycholoog of psychotherapeut bij de behandeling van persoonlijkheidsproblematiek ingeleverd om de DBC voldoende te laten opbrengen, dan is het gevolg dat wij systematisch onderbehandelen. Idem als wij de psychologische behandeling bij angst- of stemmingstoornissen (waarvoor minimaal een gz-psycholoog is opgeleid) inruilen voor begeleidende contacten. Een gedurfde stelling maar ik kan hem verdedigen. De vraag is natuurlijk ook of de DBC-financiering op zich wel voldoende kan opbrengen om een organisatie als Mondriaan te kunnen onderhouden. Vrijgevestigde collega´s leven er goed van, maar ik denk dat de bedragen voor Mondriaan te laag zijn. Ambulante productie is overigens altijd een probleem geweest, maar dit kon veelal worden gecompenseerd met de opbrengsten uit bedden en van stoelen. 10) De psychotherapeutische behandelingen zouden te duur zijn. In wiens ogen eigenlijk? In vergelijking met wat? Met niets doen? In vergelijking tot de behandeling van kanker of een behandeling van een chronisch psychotische stoornis met depot-neuroleptica? Ik geef 2 vignetten: Een patiënte met de diagnose schizofrenie na een psychotische ontregeling tijdens haar studie. Gelukkig werd deze diagnose door ons FACT-team ter discussie gesteld en vroeg men mij patiënte te zien voor diagnostiek en behandeling: 4 jaar 1 maal per week 45 min, 2 jaar 1 maal per maand DBC: 4 x 4500 Euro DBC: 2 x 1200 Euro Zij werkt nu, studeert op haar eigenlijke niveau en heeft een stabiele relatie. Medicatie is afgebouwd. Overigens zou ik haar ook in 2016 ook nog een maal per kwartaal gesproken hebben ter evaluatie en haar hiervoor zeker niet hebben verwezen naar de BGGZ. Door mijn vertrek ging dit niet en ontstond in mijn ogen procesmatig een geforceerde afsluiting. Is deze behandeling te duur geweest? Een patiënte met borderline-pathologie. In haar verleden fg. en sg. Angstig, onzeker en chronische suicidaliteit. Grensoverschrijdingen herhalen zich in latere relaties; geen zelfstandigheid ontwikkeld; studie op MBO niveau onderbroken: 3 jaar 1 maal per week 45 min, 2 jaar 1 maal per 14 dagen· DBC: 3 x 4500 Euro DBC: 2 x 2500 Euro Zij gaat werken, heeft een stabiele relatie. Medicatie is afgebouwd. Ook deze patiënte zou ik idealiter in 2016 nog 1 maal per kwartaal gesproken hebben om te zien hoe haar maatschappelijke integratie verloopt. Is deze behandeling te duur geweest? Hoofdstuk IV: de Toekomst Ik kom tot een afronding . Jelly en ik wensen alle collega's en ook Mondriaan alle goeds en een verder groeien in het besef dat het kind de vader van de man is! Een volgende stap in de ontwikkeling van de volwassenenzorg zou ons inziens onder meer een doordenken van de volgende vragen dienen in te houden: is het onderscheid tussen cure en care nog van toepassing; hebben de klinische psychologie en de p

Vacatures

Direct contact

RINO ZUID


Bedankt voor uw bericht

Bezoekadres
RINO Zuid
Vitruviusweg 2
5624 AD Eindhoven
040-2146555
opleiding@rinozuid.nl